【入力にあたってのご注意】
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部分は必須です。
お名前
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フリガナ
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（例）ヤマダ タロウ
性別
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男性
女性
年齢
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歳
郵便番号
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ご住所
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電話番号
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メールアドレス ：
（注）携帯電話以外のメールアドレスをご記入ください。
入居対象者との間柄 ：
郵便番号２ ：
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資料の送付先が上記住所と違う場合のみご記入ください。
ご住所２ ：
資料の送付先が上記住所と違う場合のみご記入ください。
電話番号２ ：
-
-
資料の送付先が上記住所と違う場合のみご記入ください。
入居ご希望の方
（入居予定の方の情報を記入してください。）
お名前 ：
フリガナ ：
（例）ヤマダ タロウ
性別 ：
男性
女性
年齢 ：
歳
介護度 ：
未申請
自 立
要支援１
要支援２
要介護１
要介護２
要介護３
要介護４
要介護５
わからない
認知症 ：
有
無
見学を希望 ：
する
しない
見学を希望される方は、希望日をご記入ください。
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